Que faire si ma mutuelle ne me rembourse pas ?
L'Assurance maladie ou Sécurité sociale rembourse les consultations médicales, actes médicaux et médicaments selon une certaine base. Le rôle d'une mutuelle ou complémentaire santé est vous rembourser tout ou partie des frais restant à votre charge, selon des modalités déterminées dans votre contrat d'affiliation. Cependant, les remboursements peuvent parfois être tardifs voire refusés par la mutuelle. Quels sont vos recours ?
L'essentiel.
➜ Ce que dit la loi : La mutuelle est tenue de vous rembourser tous les actes médicaux prévus par votre contrat et intervenus postérieurement à sa signature, selon les modalités stipulées.
➜ Délai pour agir : Deux ans à compter de la date de l'acte médical (article L. 221-11 du Code de la Mutualité).
➜ Procédure simplifiée par Internet : Litige.fr permet d'effectuer l'ensemble des démarches en ligne et dans toutes les étapes de résolution du litige, depuis l'envoi d'une Mise en Cause1 gratuite jusqu'à la saisine du Tribunal compétent.
| CADRE & PRINCIPES |
Les obligations de la mutuelle envers ses clients
Le remboursement des frais médicaux restant à charge
Le principe général est que la mutuelle est tenue de rembourser tous les actes médicaux stipulés au contrat et intervenus postérieurement à sa signature.
Ce remboursement intervient après le remboursement par la Sécurité sociale de la partie que cette dernière prend en charge. Il peut, selon les cas, être subordonné à l'envoi de certains documents (prescriptions, décomptes de la Sécurité sociale, etc.) de votre part.
Les possibles exclusions du remboursement
Le contrat d'affiliation à la mutuelle peut exclure le remboursement de certaines procédures ou prévoir un délai de carence pour certaines prestations médicales (comme certaines hospitalisations ou des cures de confort). Le contrat peut également comporter des clauses excluant le remboursement de toute prestation médicale effectuée suite à un comportement dangereux de l'adhérent (bagarre, tentative de suicide, sports extrêmes...). En tout état de cause, toutes les exclusions doivent figurer de manière claire et lisible dans le contrat (article L. 111-3 du Code des assurances).
En outre, le contrat peut prévoir plusieurs limites aux garanties, telles que :
- Un forfait numéraire (la mutuelle ne rembourse qu'un nombre limité de prestations par an); ou
- Un forfait monétaire (le contrat comprend un plafond annuel de remboursements)
Que faire si ma mutuelle me rembourse en retard ou refuse de me rembourser ?
Si la prestation en cause ne rentre pas dans les exclusions stipulées au contrat, vous êtes en droit d'obtenir un remboursement. Après avoir dûment vérifié votre contrat d'affiliation, vous pouvez dans un premier temps vous rapprocher amiablement de votre mutuelle. Pour cela, Litige.fr vous permet d'envoyer gratuitement par internet une première lettre de Mise en Cause où vous exposerez votre demande de remboursement.
Envoyer une Mise en Cause gratuitement
Si votre mutuelle ne procède toujours pas au remboursement, vous pouvez saisir le médiateur en assurances dont les coordonnées figurent au contrat.
Enfin, si le différend persiste, vous pourrez vous tourner vers les juridictions compétentes pour demander à la mutuelle d'exécuter ses obligations. Vous pourrez également demander des dommages-intérêts si vous prouvez que le retard ou le défaut de remboursement vous a causé un préjudice.
| PROCÉDURE |
Obtenez un remboursement de votre mutuelle
1° Conciliation à l'amiable avec la mutuelle
Litige.fr permet tout d’abord d’envoyer une Mise en Cause à la mutuelle. La Mise en Cause est une lettre de conciliation amiable avec l'adversaire. Le plaignant décrit de manière précise le litige qui l'oppose à son adversaire et lui expose ses requêtes. L'adversaire dispose de huit jours pour répondre, sous peine de s'exposer à d'autres poursuites. L’envoi de cette Mise en Cause est gratuit, directement disponible via Internet :
Envoyer une Mise en Cause gratuitement
2° Engagez des poursuites pour non-remboursement de frais médicaux
Sans réponse sous huit jours, d'autres poursuites sont envisageables. Dans un premier temps, Litige.fr vous permet d'adresser une Mise en Demeure à la mutuelle. Cette lettre, motivée juridiquement et accompagnée d'une déclaration au greffe du Tribunal, constitue un avertissement.
Si cette solution n'aboutit toujours pas au résultat souhaité, Litige.fr vous permet de faire convoquer votre adversaire devant le Juge compétent et de régler le litige au Tribunal.
Engager une procédure contre la mutuelle
1 Ce service est disponible pour les litiges dont l'enjeu financier est inférieur à 1.000 € dans la limite d'une mise en cause par utilisateur et par mois. Il n'est pas disponible pour les litiges de loyers impayés, expulsions locatives et conflits du travail. Consultez nos CGS.
