Une maladie professionnelle est une affection d’un salarié lié à son activité salariée. Une profession peut entraîner un risque chimique, physique, biologique ou psychique. Un tableau des maladies professionnelles existe. Pour autant, si la maladie n’est pas inscrite dans ce tableau, la pathologie peut tout de même être reconnue comme une maladie professionnelle. Quelles sont les démarches ?
Quelles sont les démarches pour faire reconnaître une maladie professionnelle ?
L’essentiel.
➜ Ce que dit la Loi : L’article L461-1 du Code de la sécurité sociale indique qu’une maladie est dite professionnelle lorsqu’elle est désignée dans le tableau des maladies professionnelles et que toutes les conditions sont remplies. Si toutes les conditions ne sont pas remplies ou que la maladie n’est pas inscrite au tableau, elle peut être reconnue comme étant professionnelle.
➜ Délai pour agir : La caisse primaire d’assurance maladie doit être informée dans un délai de 15 jours ou au maximum 2 ans à partir du moment où la maladie a été constatée avant son inscription au tableau.
➜ Procédure : La CPAM rend une décision motivée à l’ayant droit ou ses héritiers. Cette décision précise les délais et les voies de recours. En effet, ils changent suivant le motif du recours.
| CADRES & PRINCIPES |
Dans quels cas une maladie est-elle reconnue comme maladie professionnelle ?
Toute maladie peut être considérée comme professionnelle à condition de prouver le lien entre la pathologie et la profession. Cette démarche sera plus simple si la maladie est inscrite au tableau des maladies professionnelles.
La présomption de maladie professionnelle
C’est le cas lorsque la maladie est inscrite au tableau des maladies professionnelles et que toutes les conditions du tableau sont remplies (délai de prise en charge, travaux et conditions pouvant entraîner la pathologie).
Lorsque toutes les conditions inscrites dans l’annexe II du Code de la sécurité sociale sont remplies, il s’agit d’une présomption de maladies professionnelles.
Les autres cas
Deux autres cas peuvent se présenter : la maladie professionnelle est désignée au tableau, mais toutes les conditions ne sont pas remplies, ou la maladie n’est pas répertoriée dans le tableau.
Les conditions de la maladie du tableau ne sont pas remplies
Si une des conditions inscrites au tableau n’est pas remplie (délai de prise en charge ou travaux pouvant entraîner la maladie), le salarié ne bénéficie plus de la présomption. La maladie pourra être considérée comme professionnelle à condition que le salarié respecte la procédure de reconnaissance.
La maladie n’est pas inscrite au tableau
Lorsqu’une maladie n’est pas désignée au tableau des maladies professionnelles, le salarié doit remplir deux conditions :
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La pathologie doit être essentiellement et directement causée par la profession de l’ayant droit.
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La maladie doit entraîner le décès du salarié ou au moins une incapacité de travail de 25 %.
Une procédure de reconnaissance est mise en place par la CPAM.
| PROCÉDURE |
Quelles sont les démarches pour la déclaration d’une maladie professionnelle ?
La déclaration d’une maladie professionnelle doit respecter certaines conditions, mais aussi une procédure de reconnaissance spécifique de la CPAM.
La déclaration à la CPAM
La déclaration doit se faire dans un délai de 15 jours ou 2 ans si la maladie s’est déclarée avant d’être inscrite au tableau des maladies professionnelles.
Plusieurs documents sont à adresser à la CPAM pour la constitution du dossier de déclaration :
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Les 4 premiers volets du Cerfa n°60-3950 « Déclaration de maladie professionnelle ou demande de reconnaissance de maladie professionnelle ».
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Les 2 premiers volets du certificat médical établi par le médecin qui précise la maladie et la date de la première constatation.
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L’attestation de salaire remplie par l’employeur (formulaire Cerfa n°11137*03).
Le salarié conserve le 5ᵉ volet du Cerfa de déclaration de maladie professionnelle, le 3ᵉ volet du certificat médical. Il doit adresser le 4ᵉ volet du certificat médical intitulé « certificat d’arrêt de travail » à son employeur.
L’instruction du dossier par la CPAM
L’instruction dépend si la maladie est inscrite ou non au tableau des maladies professionnelles.
Instruction pour une présomption de maladie professionnelle
La CPAM va procéder à l’instruction de la demande. Elle dispose d’un délai de 120 jours à compter de la réception du dossier pour se prononcer sur le caractère professionnel de la maladie.
Pendant ce délai, un questionnaire sera adressé au salarié et à l’employeur pour connaître les conditions de travail, les tâches, etc. Ce questionnaire doit être rempli dans un délai de 30 jours. En parallèle, la CPAM informe le salarié et l’employeur des dates clés de la procédure. Elle transmet également au salarié le formulaire S6201 « feuille d’accident du travail ou de maladie professionnelle ». C’est un Cerfa qui doit être présenté lors d’examens médicaux (pharmacie, médecin ou hôpital, acte de biologie) et qui répertorient les factures des soins effectués.
Dans un délai maximum de 100 jours, la caisse primaire d’assurance maladie peut réaliser des investigations (consultation du médecin du travail, observation de postes, etc.).
À l’issue du délai de 100 jours, le dossier est mis à la disposition du salarié et de son employeur. C’est une phase contradictoire qui s’ouvre sur deux périodes :
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Une période de 10 jours pendant laquelle le salarié ou l’employeur peuvent apporter des observations, mais sans ajouter de nouvelles pièces.
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Une période de 10 jours pendant laquelle la consultation du dossier est possible, mais sans pouvoir y apporter d’observations.
Instruction du dossier lorsque les conditions ne sont pas remplies ou la maladie n’est pas reconnue au tableau
Si la maladie n’est pas reconnue ou que les conditions du tableau des maladies professionnelles ne sont pas remplies, la CPAM transmet le dossier au Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP). Dans ce cas, un nouveau délai de 120 jours s’ajoute au délai d’instruction du dossier de 120 jours par la CPAM. C’est un collège d’experts qui étudie la carrière professionnelle du salarié et donne un avis motivé sur le lien entre la pathologie et la profession.
Lors de la transmission du dossier, la CPAM prévient le salarié et l’employeur. Ces derniers peuvent dans un délai de 30 jours consulter le dossier et le compléter. À l’issue, un délai de 10 jours s’ouvre pendant lequel le dossier peut être consulté sans y apporter d’observations ou de pièces.
Une fois que le CRRMP a rendu son avis, la CPAM en informe le salarié et son employeur.
Quels sont les recours en cas de refus de reconnaissance d’une maladie professionnelle par la CPAM ?
Pour contester une décision administrative, une décision d’ordre médical (contestation faite de l’application par la CPAM d’une expertise médicale) ou une décision concernant l’invalidité ou l’incapacité permanente au travail, le salarié ou l’employeur doit saisir la Commission des recours amiables. En cas de rejet de la décision, le pôle social du tribunal judiciaire peut être saisi. Il est dans ce cas recommandé de se faire assister par un avocat spécialisé en droit du travail.
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Dans quels cas une maladie est-elle reconnue comme maladie professionnelle ?
Il existe une présomption si la maladie est inscrite au tableau des maladies professionnelles et que toutes les conditions sont remplies. Lorsque toutes les conditions ne sont pas remplies ou que la maladie n’est pas recensée dans le tableau, le salarié doit respecter une procédure de reconnaissance spécifique auprès de la CPAM.
Quelles sont les démarches ?
Le salarié devra faire remplir plusieurs formulaires Cerfa (formulaire de déclaration ou de reconnaissance de maladie professionnelle, un certificat médical, et une attestation de salaire). La CPAM a 120 jours pour instruire le dossier. Si toutes les conditions ne sont pas remplies ou que la maladie n’est pas désignée, le dossier est transmis au Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles. Ce comité a un délai de 120 jours pour émettre un avis.
Quels sont les recours en cas de refus de reconnaissance d’une maladie professionnelle ?
Les recours d’ordre administratif, d’ordre médical (contestation de l’interprétation d’une expertise médicale), ou la contestation d’une décision d’invalidité ou d’incapacité permanente de travail), le salarié ou l’employeur peut saisir la Commission des recours amiables de la CPAM. En cas de refus, il est possible de saisir le pôle social du tribunal judiciaire.
